申請單位： 項目名稱：
發證日期： 年 月 日 有效期： 年 月 日止
到貨口岸： 合同號：
序號 貨 名 規格 數量 單位 金額 幣制 主管海關審批征免意見
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備注 　
注意事項：
1．本表使用一次有效。如同一合同貨物分口岸進口的，應分別填寫，一份合同內貨物分期到貨的，應向審批海關申明，并按到貨期分填此表。
2．此表中“項目名稱”欄應按減免稅項目填寫，如：技術改造、世行貸款等。
3．貨物進口時應向海關交驗本表，復印件無效。
4．自簽發之日起半年內有效，逾期應向原審批海關申請展期或退單。
5．經批準進口的貨物，如擬移作他用、轉讓或出售，原申請免稅單位應事先報請原批準海關核準，并應依法補稅；否則，海關將依法處理。 審批海關簽章
負責人 年　月　日 核放海關批注
負責人 年　月　日


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